お申し込みフォーム

以下のフォームより、お申し込みをお受けしております。
配達エリアをご確認のうえ、下記項目をご入力ください。
奄美大島全域の方は、吉田商事㈱ ☎0997-52-3151 までお問い合わせください。


【２つのコースからお選びください】

◆お試しコース ボトル１本とウォーターサーバーを１週間無料でご利用いただけます。
◆ボトル２本無料コース ご契約いただくと、ボトル１本分の料金でボトル３本をお届けします。
（初回お申し込み時に限ります）


「※」は必須項目です。

コース ※

ご希望のコースをお選びください。
個人/法人 ※  

法人の場合は、ご担当者様のお名前をご入力ください。
お名前 ※
フリガナ ※
年齢
性別  
郵便番号 〒   ＜郵便番号を調べる＞
ご住所 ※

番地までお忘れなくご入力ください。


建物名、部屋番号等
電話番号 ※

日中、ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
電話番号２
FAX番号
メールアドレス ※
確認のため、再度ご入力ください。
（確認用）
サーバータイプ

ご希望のウォーターサーバーをお選びください。
＜サーバーを確認する＞
ご希望の設置日 年 月 日
ご希望の時間帯  
当社担当者

チラシをご覧のお客様は、裏面にある担当者名をご入力ください。
備考
   
Copyright(c) 2016-2017 KyusyuSekiyuGas Inc. All Rights Reserved.