以下のフォームより、お申し込みをお受けしております。 配達エリアをご確認のうえ、下記項目をご入力ください。 奄美大島全域の方は、吉田商事㈱ ☎0120-236-234 までお問い合わせください。 【2つのコースからお選びください】 ◆お試しコース ボトル1本とウォーターサーバーを1週間無料でご利用いただけます。 ◆ボトル2本無料コース ご契約いただくと、ボトル1本分の料金でボトル3本をお届けします。(初回お申し込み時に限ります) 「※」は必須項目です。 コース ※ ご希望のコースをお選びください。 お試しコース ボトル2本無料コース 個人/法人 ※ 個人 法人 法人の場合は、ご担当者様のお名前をご入力ください。 お名前 ※ フリガナ ※ 年齢 歳 性別 男性 女性 郵便番号 〒 <郵便番号を調べる> ご住所 ※ 番地までお忘れなくご入力ください。 建物名、部屋番号等 電話番号 ※ 日中、ご連絡のつく電話番号をご入力ください。 電話番号2 FAX番号 メールアドレス ※ 確認のため、再度ご入力ください。 (確認用) サーバータイプ ご希望のウォーターサーバーをお選びください。<サーバーを確認する> ウォーターサーバー Lタイプ(床置型) ウォーターサーバー Sタイプ(卓上型) ご希望の設置日 2024 2025 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ご希望の時間帯 AM(午前) PM(午後) いつでも可 当社担当者 チラシをご覧のお客様は、裏面にある担当者名をご入力ください。 備考